OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU

Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa wykonawcy	_____________________________________________________

Adres wykonawcy	_____________________________________________________

Miejscowość __________________________			Data _______________

Osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy

Imię i nazwisko	_____________________________________________________

Stanowisko ______________________________________________________

Dane kontaktowe (telefon, email) 	_____________________________________

Informacje dot. 
przedstawicielstwa	______________________________________________________

Należy załączyć odpowiednie upoważnienie / pełnomocnictwo jeżeli nie wynika ono z dokumentów rejestrowych. Pełnomocnictwo należy złożyć w formie oryginału lub notarialnie poświadczonej kopii wraz ze składana ofertą.

Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia

Wypełniają jedynie wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia (konsorcja / spółki cywilne)

Rola wykonawcy (lider, partner) ______________________________________________________________________

Nazwy, adresy pozostałych wykonawców
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Sposób reprezentacji wykonawców ________________________________________

______________________________________________________________________	

W przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.

Oświadczenia wykonawcy dot. niepodleganiu wykluczeniu
 Oświadczam, że podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziału w postępowaniu na podstawie okoliczności;
W stosunku do wykonawcy będącego osobą fizyczną lub wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, którego prawomocnie skazano za przestępstwo:
1.	a) o którym mowa w art. 165a, art. 181-188, art. 189a, art. 218-221, art. 228-230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270-309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1950 ze zm.),
2.	b) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny,
3.	c) skarbowe,
4.	d) o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769);

_______________________________________
(data i czytelny podpis wykonawcy)

Oświadczenie wykonawcy dot. spełnienia warunków

Oświadczam, że spełniam warunki / nie spełniam warunków* udziału w postępowaniu wskazane przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamawiającego, dotyczące w szczególności: 

1) 	kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów
2) 	sytuacji ekonomicznej lub finansowej 
3) 	zdolności technicznej lub zawodowej

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu, RIG 271.7R.2020
1.warunek pierwszy – 
cena przedstawiona jest ceną ostateczną i gwarantowaną na okres 30 dni
2.warunek drugi – 
Wykonawca posiada i dołącza do składanej oferty- koncesję, zezwolenie lub licencja.
Zamawiający żąda przedłożenia w celu udowodnienia posiadania koncesji, lub innego dokumentu potwierdzającego posiadanie koncesji a dotyczącego możliwości świadczenia regularnego przewozu osób w transporcie drogowym, w zakresie Gminy Adamów, Gminy Zamość, Gminy Krasnobród i Gminy Zwierzyniec. Zamawiający uzna za spełniony warunek, jeżeli wykonawca wykaże się posiadaniem aktualnej licencji do wykonywania transportu drogowego osób, wskazanej w ustawie o transporcie drogowym (Dz.U z 2007 Nr 125, poz. 874, z późn. zm) z dnia 6 września 2001 r.
3. warunek trzeci – 
Wykonawca musi dysponować lub posiadać tabor autobusowy umożliwiający sprawne realizowanie przedmiotu zadania, specyfika zadania wymaga posiadania min. 4 autobusów po ok. 50 miejsc, nie mniej jednak jak 40 siedzących oraz min.1 pojazd tzw. bus z ilością nie mniejszą jak 15 miejsc ogółem oraz miejsc siedzących minimalną 10 Zamawiający nie będzie przeprowadzał spotkania z wykonawcami, prawidłowe określenia ilości autobusów wykorzystanych do przewozu dzieci spoczywa na wykonawcy. Specyfika sieci dróg na terenie Gminy Adamów rozmieszczenie przystanków oraz położenie placówek oświatowych wymusza zapoznanie się i przeprowadzenie wizji lokalnej przed złożeniem oferty.
Na potwierdzenie powyższego warunku Wykonawca składa tabelaryczne zestawienie posiadanego taboru, którym będzie świadczył usługę związaną z niniejszym postepowaniem
4. Warunek czwarty – 
Wykonawca dysponuje lub jest w dysponowaniu osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, niezależnie od tego, czy są one zatrudnione bezpośrednio przez wykonawcę, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych dla wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności.
Przez spełnienie tego warunku zamawiający uważa wskazanie wszystkich osób zaangażowanych w realizacje wynikłego kontraktu jako zestawienie tabelaryczne odpowiadające warunkowi czwartemu
5. Warunek piąty –
Wykonawca przedstawi dokument potwierdzający posiadaną polisę OC.
Opłacona polisa, a w przypadku jej braku inny dokumentu potwierdzający, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia. W zakresie ubezpieczenia zamawiający żąda wskazania w dokumencie ubezpieczeniowym kwoty wysokości ubezpieczenia w wysokości i zakresie odpowiadającym zakres prowadzonej działalności przez wykonawcę, na minimum 100.000,00 zł. Dokument potwierdzający Wykonawca składa wraz z ofertą.
	6.Warunek szósty – 
Wykonawca składając niniejszy dokument, oświadcza, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu oraz nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. Zamawiający zastrzega sobie prawo do weryfikacji zakresu określonego w warunku szóstym.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

W przypadku dostępności dokumentów lub oświadczeń potwierdzających brak podstaw wykluczenia wykonawcy z udziału w postępowaniu, w formie elektronicznej wskazać adres internetowy, dane referencyjne dokumentu:
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Zamawiający może żądać od wykonawcy przedstawienia tłumaczenia na język polski wskazanych przez wykonawcę i pobranych samodzielnie przez zamawiającego dokumentów
Informacje na temat Podmiotów udostępniających zasoby
Wykazując spełnienie warunków udziału w postępowaniu polegam na: zdolnościach technicznych lub zdolnościach zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej * innych podmiotów w następującym zakresie:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Należy przedstawić dane podmiotów, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, zasoby na których polega wykonawca oraz potwierdzić brak istnienia wobec nich podstaw wykluczenia oraz spełnianie, w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby wykonawca, warunków udziału w postępowaniu.

Do oferty załączam zobowiązanie ww. podmiotu / podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.

Jednocześnie oświadczam, że ww. podmioty na których zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia

Wykonawca zobowiązany będzie przedstawić na wezwanie zamawiającego dokumenty, w odniesieniu do podmiotów na zdolnościach lub sytuacji których polega na zasadach określonych jak dla niniejszego postępowania

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

Informacje na temat podwykonawców
Informuję, że:
•	zamówienie wykonam sam, tj. bez udziału podwykonawców
•	zamówienie wykonam przy udziale następujących podwykonawców w podanym niżej zakresie*

Poniżej wykonawca określa części zamówienia które zamierza powierzyć podwykonawcom wraz z podaniem informacji o tych podmiotach (dane podmiotów, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Należy przedstawić dane podmiotów, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, potwierdzić braku istnienia wobec podwykonawców podstaw wykluczenia.

Jednocześnie oświadczam, że ww. podmioty będące podwykonawcami nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

Oświadczam, że wszystkie informacje podane powyżej są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

* niepotrzebne skreślić