WNIOSKODAWCA:
	......................................, dn. .................... r.

……………………………………………

……………………………………………
        (dane wnioskodawcy)
                                                                                       DO:
	.......................................................................

	.......................................................................
	                                                         (oznaczenie organu, do którego skierowany jest wniosek)
                                                                                  
                                                   WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. 2018.1330) wnoszę o udzielenie mi informacji dotyczącej:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................... 
...................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….………
Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust. 1 powołanej ustawy, wnoszę o udostępnienie mi powyższych informacji w następujący sposób1:
    	udostępnienie dokumentów do przeglądania (i ewentualnie kopiowania) w urzędzie, w uzgodnionym terminie,
     przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres e- mail:…………………………...
    	przesłanie informacji pocztą na adres…………………………………………………...
    	inny sposób: ...........................................
	..........................................................
_____________	(podpis)
1  Należy zakreślić właściwe pole krzyżykiem 

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych 
1. Administratorem Danych Osobowych jest Wójt Gminy Adamów, Adamów 11 b, 22-442 Adamów, tel. 84 618 61 02, e-mail: poczta@adamow.gmina.pl
2. Administrator wyznaczył  Inspektora Ochrony Danych. Kontakt za pomocą e-mail: iod@rodokontakt.pl
3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku.
4. Administrator będzie przetwarzał  dane osobowe przez okres wynikający z  właściwych przepisów dziedzinowych i z uwagi na odpowiadającą danym kategorię archiwalną.
5. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych przez Administratora jest wypełnienie obowiązku  prawnego ciążącego na Administratorze.
6. Podane  dane osobowe mogą zostać  przekazane  uprawnionym podmiotom i  organom administracji publicznej upoważnionym na podstawie przepisów prawa
7. Osobom, których dane są przetwarzane przysługują następujące prawa względem  ich  danych osobowych: 
a) do dostępu, b) do sprostowania, c) do ograniczenia przetwarzania, d) do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
8. Dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania.
9. Dane osobowe  nie będą przetwarzane poza UE.
10. Podanie danych osobowych nie jest obowiązkowe, jednak ich niepodanie może uniemożliwić rozpatrzenie wniosku.